Приказ управления здравоохранения Липецкой обл. от 07.02.2014 N 77 "Об организации профилактики ВИЧ от матери к ребенку в области"
УПРАВЛЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ЛИПЕЦКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 7 февраля 2014 г. № 77
ОБ ОРГАНИЗАЦИИ ПРОФИЛАКТИКИ ВИЧ ОТ МАТЕРИ К РЕБЕНКУ
В ОБЛАСТИ
Список изменяющих документов
(в ред. приказа управления здравоохранения Липецкой обл.
от 05.05.2014 № 363)
В целях реализации приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 8 ноября 2012 года № 689н "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению при заболевании, вызываемом вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)" и приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 9 ноября 2012 года № 758н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при болезни, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)", клинического протокола "Применение антиретровирусных препаратов в комплексе мер, направленных на профилактику передачи ВИЧ от матери к ребенку" от мая 2013 года приказываю:
1. Утвердить:
1) Порядок взаимодействия государственных медицинских организаций области при оказании медицинской помощи женщинам с целью профилактики ВИЧ и оказании помощи ВИЧ-позитивным в период беременности, родов и в послеродовом периоде (приложение 1);
2) Перечень первичных мероприятий по предупреждению передачи ВИЧ от матери к ребенку (приложение 2);
3) Схему применения антиретровирусных препаратов для профилактики передачи ВИЧ от матери к ребенку во время беременности (приложение 3);
4) Схему определения эффективности и безопасности применения АРВП у беременных женщин (приложение 4);
5) Схему химиопрофилактики ВИЧ от матери к ребенку во время родов (приложение 5);
6) Схему АРВТ для профилактики ВИЧ-инфекции у новорожденного ребенка (приложение 6);
7) Схему ведения ВИЧ-позитивных женщин после родов (приложение 7);
8) Перечень препаратов для АРВТ во время беременности (приложение 8);
9) План ведения беременных женщин с целью профилактики передачи ВИЧ от матери к ребенку (приложение 9);
10) Информированное согласие на проведение химиопрофилактики передачи ВИЧ от матери к ребенку во время беременности, родов, новорожденному (приложение 10);
11) Информированное согласие на проведение антиретровирусной терапии (приложение 11);
12) Рекомендации по проведению профилактики передачи ВИЧ от матери к ребенку при отсутствии препарата "Ретровир для инфузий" и/или в виде раствора для перорального применения (приложение 12).
2. Руководителям государственных медицинских организаций области:
1) организовать детальное изучение мероприятий по профилактике ВИЧ от матери к ребенку и обеспечить оказание медицинской помощи женщинам и детям по предупреждению передачи ВИЧ от матери к ребенку в соответствии с данным приказом;
2) назначить ответственных лиц за организацию профилактики передачи ВИЧ от матери к ребенку: организаторов здравоохранения, педиатров, неонатологов, акушеров-гинекологов, а также старших медицинских сестер для обеспечения наличия и контроля расходования антиретровирусных препаратов для женщины и ребенка, лаборантов за обеспечением наличия и контроля использования коротких быстрых тестов на ВИЧ-инфекцию;
3) назначить ответственных за организацию и проведение постконтактной профилактики: эпидемиологи, заведующие структурными подразделениями;
4) обеспечить доступность лаборатории для использования коротких быстрых тестов с целью экстренной диагностики ВИЧ, иметь неснижаемый запас;
5) проводить ежегодно по состоянию на 1 апреля внутриведомственную оценку готовности государственных медицинских организаций области к оказанию помощи по перинатальной и постконтактной профилактике ВИЧ-инфекции;
6) обеспечить подготовку врачей лабораторий, старших лаборантов по использованию коротких быстрых тестов для экстренного анализа на ВИЧ, с последующим обучением на рабочих местах всех работников лаборатории по работе с короткими быстрыми тестами в срок до 1 марта 2014 года.
3. Главному врачу ГУЗ "Липецкий областной центр по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями" (далее - ГУЗ "ЛОЦПБ и ИЗ") Кирилловой Л.Д.:
1) организовать регулярную передачу противовирусных препаратов для перинатальной профилактики ВИЧ от матери к ребенку в государственных медицинских организациях области, оказывающих медицинскую помощь женщинам и детям;
2) организовать в первом полугодии 2014 года подготовку врачей: организаторов здравоохранения, акушеров-гинекологов, педиатров, неонатологов по современным аспектам профилактики ВИЧ от матери к ребенку;
3) организовать проведение оценки готовности государственных медицинских организаций области к проведению мероприятий по профилактике передачи ВИЧ от матери к ребенку в пяти государственных медицинских организациях области ежегодно.
4. Приказ управления здравоохранения от 28 мая 2011 года № 390 "О дополнительных мерах перинатальной профилактики ВИЧ-инфекции в области" признать утратившим силу.
5. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на первого заместителя начальника управления здравоохранения области Шмиткову Т.И.
Начальник управления
здравоохранения области
Л.И.ЛЕТНИКОВА
Приложение 1
к приказу
управления здравоохранения
области "Об организации
профилактики ВИЧ от матери
к ребенку в области"
ПОРЯДОК
ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ ГОСУДАРСТВЕННЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ
ОБЛАСТИ ПРИ ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ЖЕНЩИНАМ С ЦЕЛЬЮ
ПРОФИЛАКТИКИ ВИЧ И ОКАЗАНИИ ПОМОЩИ ВИЧ-ПОЗИТИВНЫМ В ПЕРИОД
БЕРЕМЕННОСТИ, РОДОВ И В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ
1. Выявление ВИЧ-инфекции у женщин осуществляется во всех медицинских организациях области независимо от форм собственности по клиническим и эпидемиологическим показаниям.
2. Лабораторное обследование с целью выявления ВИЧ-инфекции проводится во всех медицинских организациях области, куда обращаются беременные для постановки на учет или прерывания беременности, с обязательным проведением до- и послетестового консультирования.
3. Обследованию на антитела к ВИЧ подлежат:
1) все женщины, у которых диагностирована беременность, при постановке на учет в медицинских организациях области и повторно в срок 28 - 30 недель;
2) половые партнеры беременной женщины, взятой на учет по беременности медицинской организацией области, обследуются однократно при постановке на учет или смене полового партнера. В случае смены полового партнера женщина и половой партнер обследуются дополнительно;
3) беременные женщины, не обследованные ранее во время беременности или обследованные однократно только до 28-й недели беременности, должны обязательно обследоваться дополнительно при госпитализации в медицинские организации области, в том числе при поступлении на роды (экспресс-методом с дальнейшим подтверждением стандартным методом);
4) беременные женщины, имеющие ВИЧ-инфицированных партнеров или не обследованных на ВИЧ партнеров, наркопотребителей, а также беременные женщины, употребляющие наркотические, психоактивные вещества, должны обследоваться на антитела к ВИЧ при постановке на учет в медицинской организации области, затем через каждые 3 месяца, а перед родами в 36 - 37 недель методом ПЦР;
5) при поступлении на роды независимо от количества исследований во время беременности у этого контингента женщин проводится тестирование экспресс-методом (с дальнейшим подтверждением стандартным методом).
4. При выявлении положительного результата исследования ИФА на антитела к ВИЧ беременную женщину направляют для дальнейшего обследования в ГУЗ "Липецкий областной центр по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями" (далее - ГУЗ "ЛОЦПБС и ИЗ"), повторные плановые обследования с целью выявления ВИЧ-инфекции в таком случае не проводятся.
5. Наблюдение беременной женщины с установленным диагнозом ВИЧ-инфекции, а также беременных женщин с высоким риском инфицирования ВИЧ осуществляется совместно специалистами ГУЗ "ЛОЦПБС и ИЗ" и врачом - акушером-гинекологом женской консультации по месту жительства беременной женщины.
6. Назначение плановой химиопрофилактики перинатальной трансмиссии ВИЧ (антиретровирусной терапии) проводится специалистами ГУЗ "ЛОЦПБС и ИЗ". В экстренных случаях назначение и проведение химиопрофилактики осуществляется акушером-гинекологом, неонатологом (педиатром) медицинской организации области с учетом консультаций со специалистами ГУЗ "ЛОЦПБС и ИЗ".
7. Для обеспечения экстренной профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку ГУЗ "ЛОЦПБС и ИЗ" передает на основании приказа управления здравоохранения области в родильные дома и акушерские отделения государственных медицинских организаций области необходимый запас антиретровирусных препаратов для обеспечения в государственных медицинских организациях неснижаемого запаса антиретровирусных препаратов.
8. Обеспечение экспресс-тестами для обследования по эпидемиологическим показаниям беременных женщин при поступлении в государственные медицинские организации родовспоможения, а также тестирование в случае аварийной ситуации проводится за счет собственных закупок государственных медицинских организаций области.
9. Обследование ребенка, родившегося от ВИЧ (+) женщины, а также от женщины, обследованной дополнительно по эпидпоказаниям, на ВИЧ-инфекцию методом ПЦР на провирусную ДНК необходимо осуществлять в первые 2 дня жизни ребенка.
10. Информация о поступлении в родильные отделения государственных медицинских организаций области ВИЧ (+) беременных женщин, а также о родах у женщины с впервые выявленной в родильном отделении государственной медицинской организации области ВИЧ-инфекцией передается в ГУЗ "ЛОЦПБС и ИЗ" в течение часа после установления указанного факта по телефону (факсу) (4742) 35-54-42 круглосуточно.
--------------------------------
По вопросам, касающимся Порядка взаимодействия государственных медицинских организаций области при оказании медицинской помощи женщинам с целью профилактики ВИЧ и оказании помощи ВИЧ-позитивным в период беременности, родов и в послеродовом периоде обращаться к Кирилловой Л.Д. (34-20-80, 77-40-71).
Приложение 2
к приказу
управления здравоохранения
области "Об организации
профилактики ВИЧ от матери
к ребенку в области"
ПЕРЕЧЕНЬ
ПЕРВИЧНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ ПО ПРЕДУПРЕЖДЕНИЮ ПЕРЕДАЧИ ВИЧ
ОТ МАТЕРИ К РЕБЕНКУ
1. Первичная перинатальная профилактика по предупреждению передачи ВИЧ от матери к ребенку (далее - профилактика) состоит из трех этапов:
в период беременности;
во время родов;
в послеродовый период.
2. К немедикаментозным мерам профилактики относятся:
особая тактика ведения родов у ВИЧ-инфицированных женщин;
полная замена грудного вскармливания на искусственное.
3. Обследование беременных женщин на антитела к ВИЧ осуществляется двукратно с обязательным до- и послетестовым консультированием в сроки беременности:
при первичном обращении по поводу беременности;
на сроке гестации 28 - 30 недель;
при отсутствии обследования на ВИЧ во время беременности или обследованных только однократно до 28-й недели беременности необходимо экстренное проведение обследования на ВИЧ при госпитализации в акушерские отделения государственных медицинских организаций области на роды с использованием коротких/быстрых тестов, разрешенных к применению в Российской Федерации. Параллельно с обследованием с помощью экспресс-теста проводится исследование на антитела к ВИЧ классическим методом ИФА в ГУЗ "ЛОЦПБС и ИЗ" с обязательным представлением положительного теста экспресс-методом в лабораторию ГУЗ "ЛОЦПБС и ИЗ";
получение положительного результата на ВИЧ экспресс-методом является основанием для принятия решения о назначении химиопрофилактики передачи ВИЧ от матери к ребенку, но не для постановки диагноза;
половые партнеры беременной женщины обследуются на ВИЧ однократно при постановке беременной женщины на учет в государственной медицинской организации области.
4. Обследование по эпидемиологическим показаниям:
внеочередное, а в дальнейшем через каждые 3 месяца обследование на антитела к ВИЧ-инфекции беременных женщин назначается при установлении факторов риска инфицирования ВИЧ-инфекцией:
парентеральное употребление наркотических и психоактивных веществ во время беременности;
половой контакт с ВИЧ-инфицированным партнером или партнером, употребляющим наркотики;
при смене полового партнера в период грудного вскармливания обследование женщины на ВИЧ проводится 1 раз в 3 месяца.
При установлении вышеперечисленных эпидемиологических особенностей следует данный факт отразить в обменной карте беременной женщины и при отрицательных и/или сомнительных результатах ИФА ВИЧ провести обследование методом ПЦР ДНК ВИЧ в ГУЗ "ЛОЦПБС и ИЗ".
5. Показания для назначения женщине и ребенку химиопрофилактики передачи ВИЧ от матери ребенку:
ВИЧ-инфекция у женщины;
лабораторное подтверждение ВИЧ экспресс-методом перед родами или во время родов;
парентеральное употребление наркотиков во время беременности ВИЧ-негативной женщиной;
половой контакт с ВИЧ-инфицированным половым партнером в период настоящей беременности. ВИЧ-позитивному партнеру независимо от наличия у него показаний к началу АРВТ и от ВИЧ-статуса беременной женщины на протяжении всей беременности и грудного вскармливания (если оно проводится), в дальнейшем по показаниям:
ребенку, родившемуся у ВИЧ-негативной женщины, при употреблении матерью наркотиков в последние 3 месяца беременности;
ребенку, родившемуся у женщины, о ВИЧ-статусе которой нет данных, при наличии эпидемиологических показаний.
6. Условия назначения АРВТ-терапии беременной женщине:
перед назначением противовирусных препаратов с беременной женщиной проводится обязательное консультирование, в ходе которого врач ее информирует: о цели приема антиретровирусной терапии, вероятности рождения здорового ребенка, возможных побочных реакциях на прием препаратов, а также об ответственности за сохранение здоровья плода и ребенка в случае отказа от приема препаратов. Пациентке предлагается подписать информированное добровольное согласие на проведение АРВ-терапии ВИЧ. Назначение плановой специфической терапии проводится в ГУЗ "ЛОЦПБС и ИЗ" на основании решения врачебной комиссии;
плановое назначение АРВ-препаратов осуществляют специалисты ГУЗ "ЛОЦПБС и ИЗ" и дают рекомендации по ведению беременности, родов и химиопрофилактике во время беременности и родов женщине и новорожденному ребенку;
диспансеризация ВИЧ-инфицированной беременной женщины и контроль за течением ВИЧ и беременности осуществляется специалистами ГУЗ "ЛОЦПБС и ИЗ" и акушером-гинекологом государственной медицинской организации области по месту жительства (постановки на учет) беременной женщины;
назначение химиопрофилактики беременной женщине при выявлении ВИЧ-инфекции перед родами, в родах, а также новорожденному ребенку осуществляют акушер-гинеколог МО и врач-педиатр государственной медицинской организации области с обязательной консультацией специалистом ГУЗ "ЛОЦПБС и ИЗ" по вопросам перинатальной профилактики (дозировки, назначения препаратов, ведения пациенток с ВИЧ);
проводит химиопрофилактику в родах врач - акушер-гинеколог, проводящий роды, он же определяет тактику родоразрешения с учетом рекомендаций специалистов ГУЗ "ЛОЦПБС и ИЗ", а также конкретной ситуации;
при ведении родов у ВИЧ-инфицированных женщин преимущество отдается неинвазивным методам оценки состояния плода: эхография, непрямая кардиография, доплерография, гравидограмма, тест "шевеления плода". Следует избегать амниоцентеза, кордоцентеза и других процедур, увеличивающих контакт плода с кровью матери;
окончательное решение о способе родоразрешения ВИЧ-инфицированной беременной женщины остается за врачом - акушером-гинекологом государственной медицинской организации области (роддома), учитывающим интересы беременной женщины и ребенка, а также рекомендации других специалистов (консилиума) с участием специалиста ГУЗ "ЛОЦПБС и ИЗ".
7. Показания к плановому проведению кесарева сечения у ВИЧ-инфицированных беременных:
по акушерским показаниям родоразрешение ВИЧ-инфицированной беременной женщины путем планового или экстренного кесарева сечения может проводиться на общих основаниях;
плановое кесарево сечение с целью профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку проводится по достижении 38 недель беременности при отсутствии признаков родовой деятельности по следующим показаниям:
вирусная нагрузка перед родами >= 1000 копий/мл;
вирусная нагрузка перед родами неизвестна;
настоятельно рекомендуется проведение планового кесарева сечения в тех случаях, когда АРВТ не проводилось во время беременности.
8. Особенности ведения родов ВИЧ (+) беременных женщин через естественные родовые пути:
щадящее ведение родов;
сокращение продолжительности безводного периода до 4 - 6 часов;
влагалище обрабатывается 0,25-процентным водным раствором хлоргексидина при первом влагалищном обследовании, а также при наличии кольпита - при каждом исследовании;
при безводном периоде более 4 часов влагалищное исследование проводят каждые 2 часа;
в период родов проведение перинеотомии, эпизиотомии, амниотомии, наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракции плода, инвазивного мониторинга плода должно быть строго обосновано и не рекомендуется в рутинном порядке;
сразу после рождения ребенку промывают глаза стерильной водой и проводят гигиеническое купание в растворе хлоргексидина (50 мл 0,25-процентного раствора хлоргексидина на 10 литров воды).
--------------------------------
По вопросам, касающимся первичных мероприятий по предупреждению передачи ВИЧ от матери к ребенку, обращаться к Моргачевой ((4742) 36-13-25, 8-920-240-16-95).
Приложение 3
к приказу
управления здравоохранения
области "Об организации
профилактики ВИЧ от матери
к ребенку в области"
СХЕМА
ПРИМЕНЕНИЯ АНТИРЕТРОВИРУСНЫХ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ
ПЕРЕДАЧИ ВИЧ ОТ МАТЕРИ К РЕБЕНКУ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ
1. Наиболее ранним и эффективным вмешательством, направленным на предотвращение передачи ВИЧ от матери к ребенку во время беременности, которое можно осуществить после установления диагноза ВИЧ-инфекции у беременной женщины, является химиопрофилактика с помощью АРВТ. Поэтому если ВИЧ-инфицированная женщина не получала АРВТ, то в случае наступления у нее беременности, которую планируется сохранить, необходимо назначить АРВТ для профилактики заражения ребенка.
2. Если беременность наступает у женщины, уже получающей АРВТ, то текущую схему продолжают, она будет являться и химиопрофилактикой заражения ребенка. В этой ситуации не рекомендуется отменять АРВТ в I триместре беременности (ранее такая рекомендация существовала), так как это может привести к выраженному увеличению вирусной нагрузки и ухудшению клинико-лабораторных показателей и, как следствие, повышению вероятности инфицирования ребенка.
3. Ребенок может быть инфицирован от матери в течение всей беременности, однако эта вероятность существенно возрастает после 35 недель гестации и в родах, составляя около 80%. Поэтому цель назначения АРВТ беременной женщине - добиться неопределяемого уровня вирусной нагрузки как можно раньше во время беременности, но особенно важно к 34 - 36-й неделе.
4. Выбор АРВТ у беременных женщин осуществляется с учетом их эффективности, переносимости, безопасности для матери и плода (ребенка).
5. АРВП назначаются беременным женщинам только по схемам высокоактивной АРВТ, которая должна включать не менее трех АРВП: 2 нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы (НИОТ) плюс ингибитор протеазы (ИП) либо ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы (ННИОТ);
в исключительных случаях возможно назначение ингибитора интегразы в качестве четвертого препарата или схемы, состоящей из трех НИОТ.
6. Для составления схемы АРВТ у беременной женщины следует в первую очередь рассмотреть возможность назначения препаратов из группы предпочтительных, а при невозможности их применения - из группы альтернативных (см. приложение 9).
7. В схему АРВТ у беременной женщины рекомендуется включить зидовудин (ZDV); при наличии противопоказаний к его использованию необходимо заменить его препаратом из группы альтернативных.
8. Если беременность наступила у женщины, уже получающей АРВТ, то рекомендуется продолжить текущую схему, если она эффективна, безопасна и хорошо переносится.
9. Если в схему лечения входят препараты, не рекомендуемые для применения у беременных женщин или недостаточно изученные, вопрос об их замене решается в индивидуальном порядке на основе оценки риска и пользы для матери и плода (ребенка).
10. Сведения об АРВП, которые могут быть назначены беременным женщинам, представлены в приложении 9 к настоящему приказу.
11. Перед началом курса химиопрофилактики проводится консультирование с разъяснением цели назначения химиопрофилактики - предупреждения передачи ВИЧ от матери к ребенку.
Женщину информируют о том, что при соблюдении всех требований приема АРВТ (в период беременности и родов, в 6 недель - ребенком) и полной замене грудного вскармливания искусственным риск заражения ребенка ВИЧ снижается до 1 - 2%.
12. Подробно разъясняется схема химиопрофилактики. Дается информация о важности соблюдения режима приема АРВТ, возможных побочных эффектах и способах их коррекции.
Женщине предлагается подписать "Информированное добровольное согласие на проведение химиопрофилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку во время беременности, родов и новорожденному" (приложение 10).
13. В дальнейшем с пациенткой проводится консультирование, направленное на поддержание приверженности режиму химиопрофилактики. В процессе консультирования выясняются:
факты нарушения режима приема препаратов;
анализируются причины нарушений;
разрабатываются меры по их предупреждению.
Данные по приверженности заносятся в обменную карту при каждом визите пациентки.
14. Сроки и тактика начала АРВТ во время беременности определяются сроком беременности и наличием у женщины показаний для назначения АРВТ.
15. Если ВИЧ-инфекция выявлена у женщины со сроком беременности менее 13 недель (или у ВИЧ-инфицированной женщины обнаружена беременность, соответствующая этому сроку), рекомендуется:
если показания к АРВТ (за исключением беременности) отсутствуют - начать прием АРВП сразу после окончания I триместра беременности;
если у женщины имеются показания к началу АРВТ - начать АРВТ, не дожидаясь окончания I триместра беременности;
если у женщины выявлена вирусная нагрузка > 100 000 копий/мл (высокий риск заражения плода) - начать АРВТ, не дожидаясь окончания I триместра беременности.
16. Если ВИЧ-инфекция выявлена у женщины со сроком беременности от 13 до 27 недель (или ВИЧ-инфицированная женщина обратилась в эти сроки), рекомендуется:
если ВИЧ-инфицированная беременная поступает под наблюдение на сроке гестации менее 28 недель, выбор схемы АРВТ осуществляется после обследования с учетом полученных результатов.
17. Если ВИЧ-инфекция выявлена у женщины со сроком беременности 28 недель и более (или ВИЧ-инфицированная беременная женщина обратилась в эти сроки), рекомендуется:
незамедлительно начать АРВТ по схеме лопинавир/ритонавир (LPV/r) или атазанавир/рионавир (ATV/RTV) + зидовудин/ламивудин (ZDV/3TC).
Прием препаратов следует начать сразу после забора крови для исследований, проводимых перед началом АРВТ (определение уровней РНК ВИЧ, CD4-лимфоцитов, общий и биохимический анализы крови), не дожидаясь их результатов. В случае необходимости после получения результатов лабораторных исследований (например, выявление низкого уровня гемоглобина) назначенная схема корректируется.
--------------------------------
По вопросам, касающимся схем применения антиретровирусных препаратов для профилактики передачи ВИЧ от матери к ребенку во время беременности, обращаться к Моргачевой ((4742) 36-13-25, 8-920-240-16-95), Тонких ((4742) 36-13-25, 8-980-356-00-32).
Приложение 4
к приказу
управления здравоохранения
области "Об организации
профилактики ВИЧ от матери
к ребенку в области"
СХЕМА
ОПРЕДЕЛЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ И БЕЗОПАСНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ АРВП
У БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН
1. Эффективность АРВТ оценивается по динамике вирусной нагрузки, CD4-лимфоцитов, клинических проявлений. Показатель вирусной нагрузки является наиболее быстро реагирующим и значимым.
2. Исследование вирусной нагрузки проводится:
при первичном обследовании беременной женщины, инфицированной ВИЧ;
перед началом АРВТ (если предыдущее обследование проведено более 4 недель назад);
при проведении АРВТ - каждые 4 недели до снижения вирусной нагрузки ниже определяемого уровня, затем не реже 1 раза в 12 недель;
настоятельно рекомендуется исследовать вирусную нагрузку на сроке беременности 34 - 36 недель для определения тактики ведения родов и выбора схемы профилактики ВИЧ у ребенка.
3. Исследование CD4-лимфоцитов проводится:
при первичном обследовании беременной женщины, инфицированной ВИЧ;
перед началом АРВТ (если предыдущее обследование проведено более 4 недель назад);
при проведении АРВТ - через 4 и 12 недель от начала лечения, затем не реже 1 раза в 12 недель.
4. Замена схемы АРВТ в связи с недостаточной эффективностью или переносимостью у беременных женщин осуществляется на общих основаниях по результатам оценки эффективности и безопасности в соответствии с Российскими рекомендациями с учетом особенностей выбора АРВП, наиболее безопасных для плода и беременной (см. приложение 1).
--------------------------------
По вопросам, касающимся схемы определения эффективности и безопасности применения АРВП у беременных женщин, обращаться к Моргачевой ((4742) 36-13-25, 8-920-240-16-95), Клевцовой ((4742 34-12-49, 8-910-351-76-27).
Приложение 5
к приказу
управления здравоохранения
области "Об организации
профилактики ВИЧ от матери
к ребенку в области"
СХЕМА
ХИМИОПРОФИЛАКТИКИ ВИЧ ОТ МАТЕРИ К РЕБЕНКУ ВО ВРЕМЯ РОДОВ
1. Во время родов для предотвращения передачи ВИЧ используются усиленная химиопрофилактика и (по показаниям) оперативное родоразрешение.
В родах всем женщинам следует назначить внутривенно препарат "Зидовудин" (ретровир) независимо от наличия и схемы АРВТ во время беременности.
2. Внутривенная инфузия препаратом "Зидовудин":
при родах через естественные родовые пути - из расчета 2 мг/кг в течение первого часа родовой деятельности, а затем из расчета 1 мг/кг/час до пересечения пуповины;
при плановом кесаревом сечении расчет дозы как при естественных родах, введение препарата начинают за 3 часа до операции.
3. У женщин, не получавших АРВТ в период беременности, при невозможности применить в родах внутривенное введение препарата "Зидовудин" возможно назначение альтернативной схемы.
"Зидовудин" (600 мг и затем 300 мг каждые 3 ч) или "Фосфазид" (600 мг и затем по 400 мг каждые 4 часа) до отсечения пуповины
плюс
"Невирапин" 200 мг (при продолжительности родов свыше 6 часов дать повторную дозу 200 мг).
4. В течение 7 дней после родов для профилактики развития у женщины устойчивости к препарату "Невирапин" женщина должна принимать зидовудин (или фосфазид) по 300 мг 2 раза в сутки и ламивудин по 150 мг 2 раза в сутки.
5. "Зидовудин" (ретровир) для внутривенного введения разводят перед использованием 5-процентным раствором глюкозы.
Разведенный раствор стабилен 48 часов при температуре 5 - 25 °С.
В упаковке 5 флаконов по 20 мл, концентрация раствора 10 мг/мл.
6. Примеры расчета доз препарата:
Сначала готовят раствор для введения: в 500 мл 5-процентной глюкозы разводят 2 флакона (40 мл) ретровира для внутривенного введения. Полученная концентрация составляет 0,8 мг/мл.
Если вес женщины от 50 до 60 кг, то насыщающая доза составит 60 кг x 2 мг = 120 мг/ч, что соответствует 150 мл/ч раствора для введения, а необходимая скорость введения составит 50 кап./мин.
Поддерживающая доза составит 60 кг x 1 мг = 60 мг/ч, что соответствует 75 мл/ч раствора для введения, необходимая скорость введения составит 25 кап./мин.
Если вес женщины от 60 до 70 кг, то насыщающая доза составит 70 кг x 2 мг = 140 мг/ч, что соответствует 175 мл/ч раствора для введения, а необходимая скорость введения составит 60 кап./мин.
Поддерживающая доза составит 70 кг x 1 мг = 70 мг/ч, что соответствует 87,5 мл/ч раствора для введения, необходимая скорость введения составит 30 кап./мин.
Необходимо иметь в виду, что для введения зидовудина через инфузомат готовится раствор препарата с концентрацией 2 мг/мл. Совместное введение окситоцина и зидовудина не приводит к их химическому или фармакологическому взаимодействию, а значит, эти лекарственные средства могут вводиться одновременно через Y-образный порт.
Хотя инфузомат значительно упрощает применение зидовудина, применение такого прибора не является обязательным.
--------------------------------
По вопросам, касающимся схем применения антиретровирусных препаратов для профилактики передачи ВИЧ от матери к ребенку во время беременности, обращаться к Моргачевой ((4742) 36-13-25, 8-920-240-16-95), Тонких ((4742) 36-13-25, 8-980-356-00-32).
Приложение 6
к приказу
управления здравоохранения
области "Об организации
профилактики ВИЧ от матери
к ребенку в области"
СХЕМА
АРВТ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ У НОВОРОЖДЕННОГО РЕБЕНКА
1. Выбор АРВП с целью химиопрофилактики у детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями, и сроки начала их приема зависят от интенсивности и эффективности проведения химиопрофилактики во время беременности и родов.
2. Схема № 1:
Если у ВИЧ-позитивной матери с учетом приема АРВ-препаратов перед родами (на сроке беременности 34 недели и более) был неопределяемый уровень вирусной нагрузки, новорожденному ребенку с первых 6 - 8 часов жизни назначается:
"Зидовудин" (Ретровир) перорально в форме сиропа 0,002 г препарата (что соответствует 0,2 мл сиропа) на 1 кг веса новорожденного ребенка каждые 6 часов либо 0,004 г каждые 12 часов (2 раза в сутки) в течение 6 недель. Необходимая разовая доза отмеряется с помощью шприца, прилагаемого к флакону.
Детям, родившимся на сроке беременности 30 - 35 недель: "Зидовудин" из расчета 0,002 г/кг в форме сиропа каждые 12 часов в течение первых 2 недель жизни, затем переходят на 0,003 г/кг 2 раза в сутки в течение 4 недель.
Детям, родившимся на сроке беременности менее 30 недель, двукратное введение "Зидовудина" продолжают 6 недель из расчета 0,002 г/кг в форме сиропа каждые 12 часов в течение первых 4 недель жизни, затем переходят на прием сиропа из расчета 0,003 г/кг 2 раза в сутки.
Раствор для приема внутрь - флакон 200 мл, во флаконе "Зидовудин" 0,01 г/мл.
Пример расчета разовой дозы: доза 0,002 г соответствует 0,2 мл сиропа в концентрации 0,01 г/мл. Для ребенка весом 3,5 кг разовая доза составит 3,5 кг x 0,2 мл/кг = 0,7 мл.
3. Схема № 2:
Если химиопрофилактика новорожденному ребенку назначается по эпидемиологическим показаниям (обследование на ВИЧ в родах не проводилось или дало отрицательный результат, но у женщины во время беременности был половой контакт с больным ВИЧ-инфекцией или парентеральное употребление психоактивных веществ), то необходимо применять следующие схемы:
"Невирапин" в виде суспензии для перорального применения однократно (т.е. 1 доза) сразу после рождения и "Зидовудин" (Ретровир) в виде сиропа для приема внутрь с первых часов жизни (продолжать в течение 6 недель).
Разовая доза "Невирапина" составляет 2 мг/кг массы тела.
4. Схема № 3:
Во всех остальных случаях ребенку ВИЧ-позитивной матери назначается следующая схема: сироп "Зидовудин" (Ретровир) перорально в течение 6 нед. + сироп "Невирапин" троекратно по схеме:
1-я доза - сразу после рождения (если мать не получала АРВТ) или в течение первых 48 часов жизни (если мать получала АРВТ),
2-я доза - через 48 часов после 1-й,
3-я доза - через 96 часов после 2-й.
Ребенка не выписывают из родильного дома до окончания курса лечения "Невирапином".
5. В случае возникновения проблем с приверженностью к лечению возможна следующая схема назначения препарата "Зидовудин": 2 раза в сутки с фиксированной разовой дозой на протяжении 6 недель.
Детская доза "Невирапина" для проведения химиопрофилактики:
разовая доза "Невирапина" составляет 2 мг/кг массы тела.
Возможен упрощенный расчет разовой дозы препарата "Невирапин":
12 мг (1,2 мл), если масса тела при рождении > 2 кг,
8 мг (0,8 мл) при массе < 2 кг.
--------------------------------
По вопросам, касающимся схем АРВТ для профилактики ВИЧ-инфекции у новорожденного ребенка, обращаться к Андреевой ((4742) 34-01-03, 8-904-697-81-91), Тонких ((4742) 36-13-25, 8-980-356-00-32).
Приложение 7
к приказу
управления здравоохранения
области "Об организации
профилактики ВИЧ от матери
к ребенку в области"
СХЕМА
ВЕДЕНИЯ ВИЧ-ПОЗИТИВНЫХ ЖЕНЩИН ПОСЛЕ РОДОВ
1. Прием АРВП продолжается в течение беременности и родов.
2. Если применялась схема на основе препарата "Невирапин", следует учитывать, что они имеют длительный период полувыведения - 7 дней. В связи с этим после отмены данного препарата после родов необходимо продолжить прием препарата "Комбивир" по 1 таблетке 2 раза в сутки в течение 7 дней с последующей отменой.
Если применялась схема перинатальной профилактики ВИЧ на основе других препаратов, можно прекратить их прием, отменив все препараты одновременно.
3. При проведении грудного вскармливания ребенка, в исключительных случаях, по религиозным соображениям, АРВТ продолжают в течение всего периода грудного вскармливания и еще в течение 7 дней после его прекращения.
4. После рождения ребенка с женщиной проводится дополнительное собеседование об отказе от грудного вскармливания с заменой на прием адаптированной молочной смеси. Отказ от грудного вскармливания является одним из элементов профилактики передачи ВИЧ от матери к ребенку, позволяющей снизить риск инфицирования более чем на 30%. В соответствии с действующим законодательством обеспечение детей адаптированными молочными смесями детей до 2 лет осуществляется на бесплатной основе.
5. С женщиной проводится беседа об ограничении половой жизни после родов, соблюдении мер личной гигиены, также проведении санитарно-гигиенических мероприятий по уходу за ребенком, приготовлении пищи, соблюдении питьевого режима. Особая роль при общении с женщиной после родов отводится приверженности к вакцинации ребенка.
--------------------------------
По вопросам, касающимся схем ведения ВИЧ-позитивных женщин после родов, обращаться к Андреевой ((4742) 34-01-03, 8-904-697-81-91), Бернацкой ((4742) 34-01-03, 8-919-161-60-15).
Приложение 8
к приказу
управления здравоохранения
области "Об организации
профилактики ВИЧ от матери
к ребенку в области"
ПЕРЕЧЕНЬ
ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ АРВТ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ
Характеристика
Препарат
Дозировка
НИОТ
Предпочтительные
Зидовудин (ZDV)
300 мг x 2 раза в сутки
Ламивудин (ЗТС)
150 мг x 2 раза в сутки или 300 мг х 1 раз в сутки
Альтернативные
Фосфазид (Ф-АЗТ)
400 мг x 2 раза в сутки
Абакавир (АВС)
300 мг x 1 раз в сутки
ННИОТ
Предпочтительные
Невирапин (NVP)
200 мг x 1 раз в сутки в течение 14 дней, далее 200 мг x 2 раза в сутки
ИП
Предпочтительные
Атазанавир (ATV)
(ATV) 300 мг / (RTV) 100 мг x 1 раз в сутки
Лопинавир/ритонавир (LPV/RTV)
Таблетки: 400/100 мг x 2 раза в сутки; во II и III триместрах 600/150 мг x 2 раза в сутки
Капсулы: 400/100 мг x 2 раза в сутки; во II и III триместрах 533/133 мг x 2 раза в сутки
Пример схемы № 1:
Комбивир (Зидовудин 300 мг + Ламивудин 150 мг) + Калетра (Лопинавир 400 мг/ритонавир 100 мг)
Пример схемы № 2:
Комбивир (Зидовудин 300 мг + Ламивудин 150 мг) + Невирапин 200 мг
--------------------------------
По вопросам, касающимся Перечня препаратов для АРВТ во время беременности, обращаться к Моргачевой ((4742) 36-13-25, 8-920-240-16-95), Клевцовой ((4742) 34-12-49, 8-910-351-76-27).
Приложение 9
к приказу
управления здравоохранения
области "Об организации
профилактики ВИЧ от матери
к ребенку в области"
ПЛАН
ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН С ЦЕЛЬЮ ПРОФИЛАКТИКИ ПЕРЕДАЧИ ВИЧ
ОТ МАТЕРИ К РЕБЕНКУ
Срок беременности
Медицинская помощь
Дата (осмотра, анализа)
Первичное обращение
Осмотр врача - акушера-гинеколога. Постановка на учет в ж/к, общий анализ крови (ОАК), группа крови и Rh-фактор. Анализы: RW, гепатиты В и С, общий анализ мочи (ОАМ), микроскопическое исследование отделяемого влагалища, УЗИ, ИФА на ВИЧ.
Консультация инфекциониста. Постановка на учет в ГУЗ "ЛОЦПБС и ИЗ", вирусная нагрузка (ВН), определение числа лимфоцитов CD4. Привлечение других специалистов при необходимости (ЛОР, терапевт, стоматолог, окулист). Обследование полового партнера на ВИЧ
12 недель
Консультация врача - акушера-гинеколога
14 недель
Консультация инфекциониста/гинеколога ГУЗ "ЛОЦПБС и ИЗ". Назначение АРВ-препаратов, получение информированного добровольного согласия
16 недель
Консультация врача - акушера-гинеколога. ОАК, альфа-фетопротеин (АФП), хорионический гонадотропин (ХГЧ)
18 недель
ОАК, CD4 лимфоцитов, ВН
20 недель
Консультация врача - акушера-гинеколога. Гравидограмма, УЗИ. Обследование на TORCH-комплекс
22 недели
Консультация специалиста ЛОЦПБС и ИЗ. ОАК, CD4 лимфоцитов, ВН
26 недель
Консультация специалиста ГУЗ "ЛОЦПБС и ИЗ". ОАК, CD4 лимфоцитов, ВН
28 недель
Консультация врача - акушера-гинеколога. Гравидограмма. Консультация инфекциониста/гинеколога ГУЗ "ЛОЦПБС и ИЗ"
30 недель
ОАК, биохимический анализ крови, RW, гепатиты В и С, ОАМ, микроскопическое исследование отделяемого влагалища. Обследование на TORCH-комплекс (по показаниям). Обследование полового партнера на ВИЧ, если нет результата первого обследования на ВИЧ
32 недели
Консультация врача - акушера-гинеколога. Гравидограмма, биохимический анализ крови
34 недели
Консультация специалиста ГУЗ "ЛОЦПБС и ИЗ". ОАК, CD4 лимфоцитов, определение вирусной нагрузки, биохимический анализ крови, RW. Консультация врача - акушера-гинеколога. Гравидограмма. Консультация инфекциониста ГУЗ "ЛОЦПБС и ИЗ", определение числа лимфоцитов CD4, вирусная нагрузка, оценка эффективности АРВ-профилактики, выбор метода ведения родов
38 недель
Поступление в государственную медицинскую организацию области (роддом)
Обследования на вирусную нагрузку, CD4-лимфоциты проводятся в ГУЗ "ЛОЦПБС и ИЗ" во время консультации женщины специалистами ГУЗ "ЛОЦПБС и ИЗ". Другие обследования ВИЧ-инфицированных беременных женщин проводят в женских консультациях государственных медицинских организаций области по месту жительства согласно приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 ноября 2012 года № 572н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология" (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)".
При смене полового партнера его обследование и женщины на ВИЧ осуществляется незамедлительно.
--------------------------------
По вопросам, касающимся Плана ведения беременных женщин с целью профилактики передачи ВИЧ от матери к ребенку, обращаться к Моргачевой ((4742) 36-13-25, 8-920-240-16-95).
Приложение 10
к приказу управления здравоохранения области
"Об организации профилактики ВИЧ
от матери к ребенку в области"
Информированное добровольное согласие
на проведение химиопрофилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери
к ребенку во время беременности, родов и новорожденному
Я, ____________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество полностью)
года рождения, настоящим подтверждаю свое добровольное согласие на
прием лекарственных препаратов, действие которых направлено на
предотвращение заражения моего будущего ребенка вирусом иммунодефицита
человека.
Я подтверждаю, что мне разъяснено, почему прием данных лекарств
необходим, разъяснено действие назначаемых мне и моему будущему ребенку
препаратов.
Я проинформирована, что:
назначенные мне препараты должны подавлять размножение вируса в моем
организме и предотвратить проникновение ВИЧ в организм моего будущего
ребенка;
чем точнее я буду соблюдать режим приема препаратов, тем меньше риск
передачи ВИЧ моему ребенку;
тем не менее даже при абсолютном соблюдении мною всех правил приема
препаратов полной гарантии предотвращения заражения моего будущего ребенка
нет. Риск, что он родится зараженным, составляет 1 - 2%. Однако если я не
буду принимать назначенные мне лекарства или буду принимать их с
нарушениями, этот риск возрастает до 30%;
все назначаемые мне и моему будущему ребенку лекарственные препараты
разрешены к применению в России;
как и любое лекарственное средство, назначенные мне и моему будущему
ребенку препараты могут вызывать некоторые побочные реакции, о возможном
появлении которых я информирована;
если вследствие приема назначенных мне лекарств возникнет угроза моему
здоровью, я могу отказаться от дальнейшего проведения химиопрофилактики,
сообщив об этом обязательно врачу - акушеру-гинекологу ГУЗ "ЛОЦПБС и ИЗ";
если вследствие приема назначенных мне лекарств возникнет угроза моей
жизни или жизни моего будущего ребенка, химиопрофилактика может быть
прекращена по решению лечащего врача. В этом случае мне должны быть
разъяснены причины этого решения;
я могу прекратить принимать назначенные мне лекарства в любой момент
по своему желанию, однако мне разъяснено, что это повысит вероятность
заражения ВИЧ моего будущего ребенка;
прикладывание моего ребенка к груди и/или кормление его моим грудным
молоком повысит риск его заражения;
искусственное вскармливание - наиболее безопасный метод вскармливания
моего ребенка.
Я обязуюсь:
проходить медицинское обследование для контроля действия назначенных
мне препаратов по установленному графику, заполнять предусмотренные для
этого анкеты, сдавать на анализ кровь;
принимать назначенные мне лекарственные препараты строго в
соответствии с предписанием лечащего врача;
сообщать лечащему врачу обо всех нарушениях в приеме назначенных мне
препаратов или прекращении их приема по каким-либо причинам;
сообщать лечащему врачу обо всех изменениях в состоянии моего здоровья
и делать это незамедлительно (в течение суток), если я считаю, что эти
изменения связаны с приемом назначенных мне препаратов;
не принимать, не посоветовавшись с лечащим врачом, назначившим мне
химиопрофилактику, какие-либо другие лекарственные препараты (даже если они
назначаются другим врачом). Если же прием этих лекарств неизбежен
(например, в неотложных или экстренных случаях), обязательно сообщать об
этом лечащему врачу.
Подпись пациентки Дата:
Подпись врача Дата:
(Ф.И.О. разборчиво) (подпись)
--------------------------------
По вопросам, касающимся Информированного добровольного согласия на проведение химиопрофилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку во время беременности, родов и новорожденному, обращаться к Моргачевой ((4742) 36-13-25, 8-920-240-16-95).
Приложение 11
к приказу
управления здравоохранения
области "Об организации
профилактики ВИЧ от матери
к ребенку в области"
Информированное добровольное согласие
на проведение антиретровирусной терапии
Я, ____________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество полностью)
года рождения, настоящим подтверждаю свое добровольное согласие на
прием лекарственных препаратов, направленных на предотвращение
прогрессирования имеющегося у меня заболевания, вызванного вирусом
иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции).
Я подтверждаю, что мне разъяснено, почему мне необходимо проведение
этого лечения, что мне разъяснено действие назначаемых мне препаратов и что
я ознакомилась с информационными листками, в которых описаны действие,
особенности приема и побочные эффекты назначенных мне препаратов.
Я проинформирована, что:
назначенные мне препараты не способны полностью уничтожить находящийся
в моем организме вирус иммунодефицита человека и полностью излечить меня
или сделать незаразной. Однако они должны подавлять размножение вируса в
моем организме и сдерживать дальнейшее развитие болезни;
лечение может быть успешным только в том случае, если я буду соблюдать
режим приема препаратов;
тем не менее даже при абсолютном соблюдении мною всех правил приема
препаратов полной гарантии, что проводимая терапия будет успешной, нет.
Однако если назначенное мне лечение не будет проводиться, заболевание
будет прогрессировать быстрее;
все назначаемые мне лекарственные препараты разрешены к применению в
России;
как и любые лекарственные средства, назначенные мне препараты могут
вызывать некоторые побочные реакции, сведения о которых приведены в
информационном листке, с которым я ознакомилась;
если вследствие проведения лечения возникнет угроза моему здоровью, я
буду проинформирована об этом;
схема проводимого мне лечения может быть изменена по решению лечащего
врача. В этом случае мне должны быть разъяснены причины этого решения;
назначенное мне лечение может в любой момент быть прекращено по моему
желанию.
Я обязуюсь:
проходить медицинское обследование для контроля действия назначенных
мне препаратов по установленному графику, заполнять предусмотренные для
этого анкеты, сдавать на анализы кровь и мочу;
принимать назначенные мне лекарственные препараты строго в
соответствии с предписанием лечащего врача;
сообщать лечащему врачу обо всех нарушениях в приеме назначенных мне
препаратов или прекращении их приема по каким-либо причинам;
сообщать лечащему врачу (или лицу, его замещающему) обо всех
изменениях в состоянии моего здоровья и делать это незамедлительно (в
течение суток), если я считаю, что эти изменения связаны с приемом
назначенных мне препаратов;
не принимать, не посоветовавшись с лечащим врачом (или лицом, его
замещающим), какие-либо другие лекарственные препараты (даже если они
назначаются другим врачом).
Если же прием этих лекарств неизбежен (например, в неотложных или
экстренных случаях), обязательно сообщать лечащему врачу о том, что эти
препараты принимались.
Подпись пациентки Дата:
Подпись врача Дата:
(Ф.И.О. разборчиво) (подпись)
--------------------------------
По вопросам, касающимся Информированного добровольного согласия на проведение антиретровирусной терапии, обращаться к Тонких ((4742) 36-13-25, 8-980-356-00-32), Клевцовой ((4742) 34-12-49, 8-910-351-76-27).
Приложение 12
к приказу
управления здравоохранения
области "Об организации
профилактики ВИЧ от матери
к ребенку в области"
РЕКОМЕНДАЦИИ
ПО ПРОВЕДЕНИЮ ПРОФИЛАКТИКИ ПЕРЕДАЧИ ВИЧ ОТ МАТЕРИ К РЕБЕНКУ
ПРИ ОТСУТСТВИИ ПРЕПАРАТА "РЕТРОВИР ДЛЯ ИНФУЗИЙ" И/ИЛИ В ВИДЕ
РАСТВОРА ДЛЯ ПЕРОРАЛЬНОГО ПРИМЕНЕНИЯ
1. Беременные женщины, получающие АРВТ, у которых вирусная нагрузка перед родами ниже уровня определения:
1) в родах продолжать прием схемы АРВТ, начатой во время беременности;
2) предпочтительная схема ребенку:
"Ламивудин" в виде раствора для перорального применения в профилактической дозе сроком на 6 недель
плюс
"Невирапин" в виде раствора для перорального применения трехкратно по схеме:
сразу после рождения;
через 48 часов после первой дозы;
через 96 часов после второй дозы.
Выписку ребенка из государственной медицинской организации области (учреждения родовспоможения) осуществлять только по окончании профилактического курса "Невирапина".
2. Беременные женщины, получающие АРВТ, с определяемым уровнем вирусной нагрузки перед родами, и/или с недостаточным уровнем приверженности, и/или нет возможности исследовать вирусную нагрузку перед родами, а также беременные женщины, поступившие под наблюдение на сроке беременности свыше 32 - 34 недель:
1) настоятельно рекомендуется плановое кесарево сечение по достижении 38 недель до начала родовой деятельности и излития околоплодных вод;
2) во время родов и после них продолжать получаемую антиретровирусную терапию;
3) при начале родовой деятельности или за 3 часа до планового кесарева сечения дать:
4) "Зидовудин" (600 мг и затем 300 мг каждые 3 ч) или "Фосфазид" (600 мг и затем по 400 мг каждые 4 часа) до отсечения пуповины
плюс
"Невирапин" 200 мг (при продолжительности родов свыше 6 часов дать повторную дозу 200 мг);
5) предпочтительная схема профилактики ребенку:
"Ламивудин" в виде раствора для перорального применения в профилактической дозе сроком на 6 недель
плюс
"Невирапин" в виде раствора для перорального применения трехкратно по схеме: 1) сразу после рождения, 2) через 48 часов после первой дозы, 3) через 96 часов после второй дозы.
Выписку ребенка из государственной медицинской организации области (учреждения родовспоможения) осуществлять только по окончании профилактического курса "Невирапина";
6) альтернативная схема профилактики ребенку:
"Невирапин" в виде раствора для перорального применения в течение 6 недель.
3. Беременные женщины, не состоявшие под наблюдением и/или не получавшие АРВТ во время беременности:
1) настоятельно рекомендуется плановое кесарево сечение;
2) при начале родовой деятельности или за 3 часа до планового кесарева сечения дать:
"Зидовудин" (600 мг и затем 300 мг каждые 3 ч) или фосфазид (600 мг и затем по 400 мг каждые 4 часа) до отсечения пуповины
плюс
"Невирапин" 200 мг (при продолжительности родов свыше 6 часов дать повторную дозу 200 мг).
В течение 7 дней после родов для профилактики развития у женщины устойчивости к препарату "Невирапин" женщина должна принимать "Зидовудин" № 300 мг 2 раза в сутки (или "Фосфазид" 0,4 2 раза в сутки) и "Ламивудин" 0,15 2 раза в сутки;
3) предпочтительная схема профилактики ребенку с первых часов жизни:
"Ламивудин" в виде раствора для перорального применения в профилактической дозе сроком на 6 недель
плюс
"Невирапин" в виде раствора для перорального применения трехкратно по схеме:
сразу после рождения;
через 48 часов после первой дозы;
через 96 часов после второй дозы.
Осуществлять выписку ребенка из учреждения родовспоможения только по окончании профилактического курса "Невирапина";
4) альтернативная схема профилактики ребенку:
"Невирапин" в виде раствора для перорального применения в течение 6 недель.
4. В случае, если химиопрофилактика во время беременности или родов не проводилась:
1) предпочтительная схема профилактики ребенку с первых часов жизни:
"Ламивудин" в виде раствора для перорального применения в профилактической дозе сроком на 6 недель
плюс
"Невирапин" в виде раствора для перорального применения трехкратно по схеме:
сразу после рождения;
через 48 часов после первой дозы;
через 96 часов после второй дозы.
Выписку ребенка из государственной медицинской организации области (учреждения родовспоможения) осуществлять только по окончании профилактического курса "Невирапина";
2) альтернативная схема профилактики ребенку:
"Невирапин" в виде раствора для перорального применения в течение 6 недель.
5. Рекомендуемая продолжительность естественных родов - не более 6 часов.
--------------------------------
По вопросам, касающимся Рекомендаций по проведению профилактики передачи ВИЧ от матери к ребенку при отсутствии препарата "Ретровир для инфузий" и/или в виде раствора для перорального применения, обращаться к Тонких ((4742) 36-13-25, 8-980-356-00-32), Клевцовой ((4742) 34-12-49, 8-910-351-76-27).
Приложение 13
к приказу
управления здравоохранения
области "Об организации
профилактики ВИЧ от матери
к ребенку в области"
АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ, РОЖДЕННЫХ
ОТ ВИЧ-ПОЗИТИВНЫХ МАТЕРЕЙ
Список изменяющих документов
(введено приказом управления здравоохранения Липецкой обл.
от 05.05.2014 № 363)
Дети, рожденные от ВИЧ-позитивных матерей, наблюдаются с диагнозом "R75 - перинатальный контакт по ВИЧ-инфекции".
ИФА ВИЧ и ПЦР (ДНК ВИЧ) при рождении
\/
ПЦР (ДНК ВИЧ)
( + )< в 1 - 2 мес. >( - )
\/ ИФА, полное \/
клинико-лабор.
( ПЦР (+) ) обследование ( ПЦР (-) ) В 4 - 6 мес.
\/
\/
ВН, СД4. Полное Полное (ИФА ВИЧ ) В 12 мес.
клинико-лабор. клинико-лабор.
обследование обследование
\/
\/ \/
>( - )
ВИЧ-инфекция ( (+) или (+ -) )
Через
\/ \/ \/ 1 мес.
Наблюдение Повторить ( - )
каждые 3 мес. через 3 мес.
\/ \/
ИФА в 12 мес. Снять с учета
--------------------------------
По вопросам, касающимся алгоритма диагностики ВИЧ-инфекции у детей, обращаться к Андреевой ((4742) 34-01-03, 8-904-697-81-91), Тонких ((4742) 36-13-25, 8-980-356-00-32).
Приложение 14
к приказу
управления здравоохранения
области "Об организации
профилактики ВИЧ от матери
к ребенку в области"
СХЕМА
ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ДЕТЕЙ, РОЖДЕННЫХ
ОТ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ МАТЕРЕЙ
Список изменяющих документов
(введена приказом управления здравоохранения Липецкой обл.
от 05.05.2014 № 363)
Врачебные осмотры
Профиль специалиста
Сроки диспансерных осмотров
Педиатр ГУЗ "ЛОЦПБС и ИЗ"
При рождении, в 1 - 2; 4 - 6; 12, 15 и 18 месяцев
Педиатр поликлиники по месту жительства
Осмотр врачом-педиатром с обязательной антропометрией и оценкой физического и психомоторного развития 1 раз в 10 дней в периоде новорожденности, а затем ежемесячно до снятия ребенка с диспансерного учета в ГУЗ "ЛОЦПБС и ИЗ"
Невролог
В 1 - 2; 3; 6 (по показаниям) и 12 месяцев
ЛОР
В 1 - 2 и в 12 месяцев
Офтальмолог
В 1 - 2 и в 12 месяцев
Хирург
В 1 - 2 и в 12 месяцев
Стоматолог
В 12 месяцев
Ортопед
В 1 - 2 и в 12 месяцев
Иммунолог Центра вакцинопрофилактики
Первичная консультация в 1 - 3 месяца
Дерматолог и иммунолог
По показаниям
Лабораторные исследования
Вид исследования
Сроки обследования
Клинический анализ крови
При рождении, в 1 - 2; 4 - 6; 12, 15 и 18 месяцев
Биохимический анализ крови
При рождении, в 4 - 6 и 12 месяцев
Антитела к ВИЧ (ИФА/ИБ)
При рождении, в 12, 15 и 18 месяцев
Иммунограмма: определение Ig A, M, G
В 4 - 6; 12, в 15 месяцев
ПЦР ДНК ВИЧ (качественная)
При рождении, в 1 - 2 и 4 - 6 месяцев
Протеинограмма
В 4 - 6, 12 и 15 месяцев
Серологические и ПЦР-исследования на токсоплазмоз, ВПГ и ЦМВ, ВЭБ
По показаниям
Серологические исследования на вирусные гепатиты, сифилис
При рождении и в 12 месяцев
Инструментальные исследования/диагностические пробы
Вид исследования/пробы
Сроки обследования (количество/год)
УЗИ органов брюшной полости и почек
В 1 - 2 месяца (1 р./год)
УЗИ тазобедренных суставов
В 1 - 2 месяца (1 р./год)
Проба Манту
В 12 месяцев (1 р./год)
Рентгенография грудной клетки (флюорография)
По показаниям
ЭКГ
В 12 месяцев (1 р./год)
Вакцинация
Иммунизация детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями, осуществляется в кабинете вакцинопрофилактики ГУЗ "Липецкая областная клиническая инфекционная больница" или по месту проживания ребенка в рамках национального и регионального календаря профилактических прививок в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 31 января 2011 года № 51 "Об утверждении Национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям" и приказом управления здравоохранения Липецкой области от 11 сентября 2012 года № 864 "Об утверждении перечня профилактических прививок и прививок по эпидемическим показаниям Липецкой области" согласно инструкциям по применению вакцин и анатоксинов.
При иммунизации детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, учитываются:
1) ВИЧ-статус ребенка;
2) вид вакцины (живая/инактивированная);
3) показатели иммунного статуса ребенка;
4) возраст ребенка;
5) сопутствующие заболевания.
Вакцинация БЦЖ-М детям с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции, получившим трехэтапную химиопрофилактику перинатальной передачи ВИЧ от матери к ребенку, осуществляется перед выпиской из родильного отделения или отделения патологии новорожденных при отсутствии клинических признаков инфицирования ВИЧ, отрицательном результате ДНК ВИЧ при рождении и заключении консилиума (педиатр, специалисты ГУЗ "ЛОЦПБС и ИЗ").
У детей с подтвержденной ВИЧ-инфекцией, а также при обнаружении у новорожденных детей нуклеиновой кислоты ВИЧ-молекулярным методом (положительный результат ПЦР ДНК и/или РНК ВИЧ) вакцинация против туберкулеза не проводится.
Детям, рожденным от ВИЧ-инфицированных матерей, вакцинацию от полиомиелита проводят инактивированными вакцинами независимо от иммунного статуса.
Иммунизация живыми вакцинами ВИЧ-инфицированным детям с 1-й и 2-й иммунными категориями (отсутствие или умеренный иммунодефицит) проводится в рамках национального и регионального календаря прививок (кроме туберкулеза).
При исключении диагноза "ВИЧ-инфекция" детям, рожденным ВИЧ-инфицированными матерями, иммунизацию живыми вакцинами проводят без предварительного иммунологического обследования.
Все инактивированные и рекомбинантные вакцины, анатоксины вводятся детям, рожденным ВИЧ-инфицированными матерями, в порядке, предусмотренном национальным и региональным календарем прививок. ВИЧ-инфицированным детям указанные препараты вводят при отсутствии выраженного и тяжелого иммунодефицита.
--------------------------------
По вопросам, касающимся схемы диспансеризации детей, рожденных от ВИЧ-позитивных матерей, обращаться к Андреевой ((4742) 34-01-03, 8-904-697-81-91), Тонких ((4742) 36-13-25, 8-980-356-00-32).
Приложение 15
к приказу
управления здравоохранения
области "Об организации
профилактики ВИЧ от матери
к ребенку в области"
КРИТЕРИИ СНЯТИЯ С ДИСПАНСЕРНОГО УЧЕТА ДЕТЕЙ, НАБЛЮДАЮЩИХСЯ
С ДИАГНОЗОМ "ПЕРИНАТАЛЬНЫЙ КОНТАКТ ПО ВИЧ-ИНФЕКЦИИ (R75)"
Список изменяющих документов
(введено приказом управления здравоохранения Липецкой обл.
от 05.05.2014 № 363)
При использовании методов молекулярной диагностики снятие с диспансерного учета по ВИЧ-инфекции проводится в возрасте 12 месяцев и старше при одновременном наличии следующих условий:
два и более отрицательных результата исследования ДНК ВИЧ или РНК ВИЧ методом ПЦР, одно из которых выполнено в возрасте 1 месяц и старше, и одно - в возрасте 4 месяца и старше;
два и более отрицательных результата исследования на антитела к ВИЧ методом ИФА;
отсутствие выраженной гипогаммаглобулинемии на момент исследования крови на антитела к ВИЧ;
отсутствие клинических проявлений ВИЧ-инфекции;
отсутствие грудного вскармливания в течение 12 месяцев.
При невозможности использовать методы молекулярной диагностики ребенок, рожденный ВИЧ-инфицированной матерью, может быть снят с диспансерного учета по ВИЧ-инфекции в возрасте 18 месяцев и старше при одновременном наличии следующих условий:
двукратный отрицательный результат исследования на антитела к ВИЧ методом ИФА с интервалом не менее 1 месяца;
отсутствие выраженной гипогаммаглобулинемии <*> на момент исследования крови на антитела к ВИЧ;
--------------------------------
<*> Выраженная гипогаммаглобулинемия - состояние, когда уровень сывороточных гамма-глобулинов снижен на два и более стандартных отклонения или содержание в сыворотке IgG < 5 г/л, IgM < 0,40 г/л.
отсутствие клинических проявлений ВИЧ-инфекции;
отсутствие вскармливания грудным молоком ВИЧ-инфицированной женщины в течение последних 12 месяцев.
Критерии подтверждения диагноза "ВИЧ-инфекция" у детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями:
ВИЧ-инфекция у матери;
получение двух положительных результатов обследования на генетический материал ВИЧ (ДНК и/или РНК ВИЧ) в возрасте старше 1 месяца и (или) наличие клинических проявлений ВИЧ-инфекции (СПИД-индикаторные заболевания).
Дети, рожденные ВИЧ-инфицированными матерями, в том числе и дети с ВИЧ-инфекцией, при отсутствии у них тяжелых клинических проявлений, обусловленных ВИЧ-инфекцией, могут находиться в дошкольных, школьных, медицинских, социальных учреждениях (организациях) на общих основаниях.
--------------------------------
По вопросам, касающимся критериев снятия с диспансерного учета детей, наблюдающихся с диагнозом "R75", обращаться к Андреевой ((4742) 34-01-03, 8-904-697-81-91), Тонких ((4742) 36-13-25, 8-980-356-00-32).
Приложение 16
к приказу
управления здравоохранения
области "Об организации
профилактики ВИЧ от матери
к ребенку в области"
СХЕМА
НАБЛЮДЕНИЯ ДЕТЕЙ ИЗ ГРУПП ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО РИСКА
ИНФИЦИРОВАНИЯ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ
Список изменяющих документов
(введена приказом управления здравоохранения Липецкой обл.
от 05.05.2014 № 363)
1 группа: дети, рожденные от ВИЧ-отрицательных матерей, которые имели незащищенные половые контакты с ВИЧ-инфицированным партнером - отцом ребенка во время беременности, наблюдаются с диагнозом "В семейном анамнезе болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ)" (код МКБ Х: Z83.0).
2 группа: дети, рожденные от матерей, употреблявших психоактивные вещества в период беременности, при отсутствии в роддоме результатов обследования матери на антитела к ВИЧ. Эта группа наблюдается по коду МКБ Х Z03.8 "Наблюдение при подозрении на другие болезни или состояния".
3 группа: дети, рожденные от матерей, имеющих отрицательный результат обследования на антитела к ВИЧ (в том числе и в роддоме), если матери в период беременности имели незащищенные половые контакты с ВИЧ-инфицированным партнером или употребляли психоактивные вещества. Эти дети наблюдаются с диагнозом "Специальное скрининговое обследование с целью выявления инфицирования вирусом иммунодефицита человека" (код МКБ Х Z11.4).
С целью специфической профилактики ВИЧ-инфекции таким детям назначают химиопрофилактику (третий этап профилактики перинатальной передачи ВИЧ от матери к ребенку) препаратами "Невирапин" и "Зидовудин" согласно схеме № 2 приложения 6 к настоящему приказу. Если мать ребенка получила химиопрофилактику перинатальной передачи ВИЧ от матери к ребенку во время беременности и родов, то химиопрофилактика новорожденному должна быть начата с 8 часов жизни ребенка, а если во время беременности и (или) в родах профилактика перинатальной передачи ВИЧ от матери к ребенку не проводилась, то через 4 - 6 часов после рождения (обусловлено возможностью срыгиваний околоплодными водами в первые часы после рождения).
В стандартных случаях (доношенным и зрелым новорожденным) препараты для химиопрофилактики ВИЧ у новорожденных назначаются перорально. Однако в случае клинической необходимости (при глубокой недоношенности или незрелости плода, неврологических и прочих расстройствах, препятствующих возможности дачи препарата перорально и его адекватному усвоению через желудочно-кишечный тракт) возможно назначение 3 этапа химиопрофилактики перинатальной передачи ВИЧ от матери к ребенку в режиме внутривенных инфузий с использованием соответствующих лекарственных форм препаратов. Внутривенное введение средств химиопрофилактики прекращают при достижении условий для приема препаратов внутрь и переходе на их пероральный режим введения вплоть до завершения курса лечения. Схема дозирования для внутривенного введения основного препарата химиопрофилактики ВИЧ в периоде новорожденности - "Зидовудина" приведена в таблице № 1.
Таблица № 1
Срок беременности, нед.
Разовая доза зидовудина раствора для внутривенного введения, мг/кг
Количество приемов в сутки
>= 35
3
2
>= 30 < 35
Первые 2 недели жизни
1,5
2
Старше 2 недель
2,3
2
< 30
Первые 4 недели жизни
1,5
2
Старше 4 недель
2,3
2
Детей из групп эпидемиологического риска по инфицированию ВИЧ сразу после рождения переводят на искусственное вскармливание. Они наблюдаются по месту жительства и в ГУЗ "ЛОЦПБС и ИЗ" с рождения и до 6 месяцев при отсутствии факторов риска и признаков инфицирования ВИЧ в постнатальном периоде.
Врачебные осмотры
Профиль специалиста
Сроки диспансерных осмотров
Педиатр ГУЗ "ЦПБС и ИЗ"
При рождении, в 1 - 2; 6 месяцев
Педиатр поликлиники по месту жительства
Осмотр врачом-педиатром с обязательной антропометрией и оценкой физического и психомоторного развития 1 раз в 10 дней в периоде новорожденности, а затем ежемесячно до 6 месяцев
Невролог
В 1 - 2; 3 и 6 (по показаниям) месяцев
ЛОР
В 1 - 2 месяца
Офтальмолог
В 1 - 2 месяца
Хирург
В 1 - 2 месяца
Ортопед
В 1 - 2 месяца
Иммунолог Центра вакцинопрофилактики
Первичная консультация в 1 - 3 месяца
Дерматолог и иммунолог
По показаниям
Лабораторные исследования
Вид исследования
Сроки обследования
Клинический анализ крови
При рождении, в 1 - 2 и 6 месяцев
Биохимический анализ крови
При рождении и в 6 месяцев
Антитела к ВИЧ (ИФА/ИБ)
При рождении, в 1 - 2 и 6 месяцев
ПЦР ДНК ВИЧ (качественная)
При рождении
Серологические и ПЦР-исследования на токсоплазмоз, ВПГ и ЦМВ, ВЭБ
По показаниям
Серологические исследования на вирусные гепатиты, сифилис
При рождении
Инструментальные исследования/диагностические пробы
Вид исследования/пробы
Сроки обследования (количество/год)
УЗИ органов брюшной полости и почек
В 1 - 2 месяца (1 р./год)
УЗИ тазобедренных суставов
В 1 - 2 месяца (1 р./год)
Проба Манту
В 12 месяцев (1 р./год)
Рентгенография грудной клетки (флюорография)
По показаниям
ЭКГ
В 12 месяцев (1 р./год)
--------------------------------
По вопросам, касающимся схемы наблюдения детей из групп эпидемиологического риска инфицирования ВИЧ-инфекцией, обращаться к Андреевой ((4742) 34-01-03, 8-904-697-81-91), Тонких ((4742) 36-13-25, 8-980-356-00-32).
------------------------------------------------------------------